一、初次面诊

第一次见到刘叔叔是两个月以前在我们医院急诊，据刘叔叔的儿子交代，刘叔叔在家上卫生间的时候突然发现排出黑便，没当回事，结果往卫生间外面走的路上就突然晕倒了，过了一会儿刘叔叔自己苏醒了，呕出大约50ml暗红色的血液，其中还夹杂着血块，看到刘叔叔吐血了，全家人都非常惊慌，立刻拨打了120将刘叔叔送到我院急诊后又呕出大约200ml的暗红色血液，此时刘叔叔已经感觉有心慌、头晕及出冷汗的症状了。立刻给刘叔叔进行体格检查及生命体征检查，测得血压108/62mmHg，心率83次/分，查体腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。鉴于刘叔叔病情危重，向患者家属建议收住入院行进一步检查及治疗，征得家属同意后将刘叔叔以“呕血、黑便原因待查”之诊断收入院。

二、治疗经过

入院后积极完善相关实验室及影像学检查，血常规提示：血红蛋白60g/L，中性细胞比率82.2%，血小板84*10^9/L，红细胞2.41*10^12/L；凝血示：D-2聚体0.57mg/L，凝血酶原时间15.7秒，纤维蛋白原1：1.75g/L，凝血酶原活动度69%。肝功能示：总蛋白52.2g/L，谷丙转氨酶66.5U/L，谷草转氨酶78.1U/L，总胆汁酸12.3umol/L。高灵敏HBV-DNA 4.5E+06，乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗体（+）。胃镜示：食管静脉曲张（重度）破裂出血，胃底曲张静脉（重度）。上腹部CT直接增强+门静脉CTV示（如下图）：1、门脉高压、脾大、食管胃底静脉曲张、少量腹水、门脉高压性胆囊炎。结合患者实验室以及影像学检查结果，目前可初步诊断为：1、食管静脉曲张（重度）破裂出血。2、乙肝肝硬化（失代偿期）、食管静脉曲张（重度）、胃底静脉曲张（重度）、门脉高压性胃病、继发性脾功能亢进、门脉高压性胆囊炎、腹水。3、失血性贫血（重度）。入院后给予输红细胞纠正贫血、生长抑素、复方二氯醋酸二异丙胺护肝、雷贝拉唑抑酸、亮菌甲素护胃、氨基酸加强营养、加强补液及维持水电解质平衡等对症治疗。向患者家属告知病情并详细、耐心告知患者家属针对于食管胃底静脉曲张破裂出血可选择的各种治疗手段及优缺点后，患者及家属表示知情经商议后决定行内镜下治疗。遂排除手术风险、查无手术禁忌后于入院后第三天在全麻下行内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）+食管曲张静脉套扎术，手术过程顺利，成功止血。术后继续予抑酸、护胃、降门脉压等治疗，由于患者乙肝肝硬化诊断明确，HBV-DNA定量高，于是给予富马酸替诺韦福抗病毒治疗。入院后第5天经过药物及内镜下治疗，患者未再发生呕血、黑便的情况，生命体征平稳，逐渐停用生长抑素等药物降阶梯治疗，第11天患者复查血常规及肝肾功能提示各项指标有均较前有所好转，顺利出院。叮嘱刘叔叔一个月后门诊复查。

三、治疗效果

入院后予输红细胞纠正贫血、生长抑素、复方二氯醋酸二异丙胺护肝、雷贝拉唑抑酸、亮菌甲素护胃、氨基酸加强营养、加强补液及维持水电解质平衡等对症治疗，生命体征平稳后，行内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）+食管曲张静脉套扎术，手术过程顺利，成功止血，术后继续予以抑酸、护胃、降门脉压等治疗，考虑患者乙肝肝硬化诊断明确，HBV-DNA定量高，予富马酸替诺福抗病毒治疗。入院第5天经过药物及内镜下治疗，刘叔叔未再发生呕血、黑便的情况，逐渐停用生长抑素等药物降阶梯治疗，第11天患者复查血常规及肝肾功能结果提示各项指标均较前有所好转，顺利出院，嘱其一个月后门诊复查。

四、注意事项

1、术后应卧床休息，保证充足的睡眠，不要熬夜，适当活动，避免剧烈运动，防止再次出血。

2、术后养成良好的生活习惯，可进少量流质饮食，戒烟戒酒，密切关注自身病情变化，如术后出现腹胀、恶心、黑便等不适情况及时就医。

3、养成按时口服抗病毒药物的习惯，不能自行停药，定期来医院复查，监测乙肝DNA定量。

五、个人感悟

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。引起肝硬化病因很多，在我国以病毒性肝炎为主。本病发病年龄以21～50岁多见，占85%左右，中年男性患肝硬化最为突出。早期肝硬化可能没有症状，或出现轻度的乏力、食欲减退、恶心等症状，待疾病发展到失代偿期症状较明显，食管胃底静脉曲张破裂出血是最常见的肝硬化并发症。像刘叔叔这样等到出现呕血、黑便的情况才来就诊，证明病情持续时间较长，一开始忽略了身体发出的异常信号，于是导致病情恶化，已经发展到肝硬化失代偿期。因此有长期乙肝病史的中年男性一定要警惕自身疾病发展变化，定期体检，平时要养成良好的生活方式，一旦出现不明原因的疲乏、食欲减退、恶心等症状，要及时就诊，做到早发现、早诊断、早治疗，以免延误病情。